8个病例7个死亡,警惕虫螨腈中毒迟发性毒性反应!

时间:2022-02-23 15:01 点击: 4434次

近期,河北医科大学第二医院急诊科研究人员收集该院接诊的4名虫螨腈中毒患者的临床特征,公开发表《警惕高致死性杀虫剂虫螨腈中毒(附四例病例及文献复习)》学术论文,文章显示:该院接诊的4例患者全部死亡,国内公开报道的其他4例虫螨腈中毒患者仅1人存活,且该存活患者为住院3天时的记录,出院后未随访,结果未知。

螨腈又名溴虫腈(chlorfenapyr),是新型吡咯类化合物,是一种全球广泛应用的广谱杀虫剂,被世界卫生组织归类为中度危险杀虫剂。该研究结果表明:中毒患者呼吸道和消化道途径暴露虫螨腈均呈高致死性;发热、多汗、肌酶升高和进行性加重的中枢神经损害是其突出的临床特点;暴露初始症状多不严重,部分患者尤其暴露剂量低者,经或不经临床诊治存在一个相对稳定阶段,但一旦出现大汗、明显发热、意识障碍则病情迅速恶化,呼吸循环衰竭并可导致死亡。

本文分享河北医科大学第二医院急诊科一例死亡病例和一例存活病例(此病例不在该论文病例之列,属于最新的成功救治病例)血药浓度检测和临床中毒救治过程,以供借鉴。


病例1:口服虫螨腈8d后死亡


患者:女,50岁

主诉:6d前口服甲维·虫螨腈约60 ml(12%悬浮液),诉头晕,伴恶心、呕吐,就诊于当地医院,毒物分析(服药后1 d):血液中检出阿维菌素成分(甲维盐)3.5 μmol/L、虫螨腈成分2.1 μmol/L。给予对症补液治疗,5 d前患者出现阵发性意识不清伴多汗,于**月19日19:35入院收入我科进一步诊治。

既往病史:抑郁症、高血压3年。

入院体格检查:T 38.3 ℃,P 90次/min,R 19次/min,BP 121/81 mmHg,意识清,多汗,余未见明显阳性体征。

辅助检查:血常规:白细胞计数(WBC)8.1×109/L,中性粒细胞比例(NEUT%)79.1%,余正常;凝血常规未见明显异常;生化全项:肌红蛋白(MYO)1810 ng/ml,肌酸激酶(CK)1960.0 U/L,肌酸激酶同工酶(CKMB)49.0 U/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)47.7 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶(AST)95.0 U/L,余未见明显异常。血气分析[吸入气中氧浓度分数(FiO2):33%]:pH 7.34,动脉血二氧化碳分压(PCO2)42.6 mmHg,动脉血氧分压(PO2)78 mmHg,总血红蛋白量(tHb)18.7 g/dl,乳酸(Lac)2.5 mmol/L。

治疗记录:入院给予补液、营养神经、保护脏器功能及血液灌流(HP)等支持治疗,患者意识不清进行性加重,入院第2d13:02进入深昏迷状态,体温进行性升高达40 ℃,R 30次/min,HR 184次/min,血氧饱和度(SPO2)下降达89%,BP自主维持在120/70 mmHg;给予气管插管,呼吸机辅助通气,SPO2上升至96%,并继续给予控制HR、药物降温、补液等综合治疗,体温仍无下降,于当日13:05 HR下降至84次/min,BP下降至75/43 mmHg,应用去甲肾上腺素无反应,随后心跳停止,给予规范心肺复苏1 h,患者死亡出院。

病例2:中毒1.5h后6次灌流,存活


患者女,45岁

主诉:2021年11月14日早上8点口服虫螨腈除虫剂溶液,不知量,1.5小时后入院治疗,恶心呕吐。

既往病史:胃不适,有服药。

入院体格检查:血压心率正常,意识清醒。入院后毒物分析(1.5h血尿):血液中甲氨基阿维菌素176ng/ml,虫螨腈113ng/ml、高效氯氟氰菊酯27ng/ml。

治疗记录:入院给予补液、营养神经、保护脏器功能及血液灌流(HP)等支持治疗,行血液灌流3次,3次灌流后血液毒物分析:血液中甲氨基阿维菌素108ng/ml,虫螨腈47ng/ml。15日再做3次血液灌流。

17日血液中未检测到虫螨腈及其它毒物,尿液中检测到虫螨腈浓度为21ng/ml;

19日血液中未检测到虫螨腈及其它毒物,尿液中检测到虫螨腈浓度为8ng/ml。

患者意识清醒,无其它不适,办理出院。

随访:患者康复,自述状态很好。

左右滑动查看血液灌流后毒素清除变化


专家谈中毒病例的临床表现及预后特点


临床表现:

所有中毒患者的诊断均基于毒物接触史。虫螨腈中毒症状初始多表现轻微,仅有头晕、乏力、恶心、呕吐等非特异性表现,多能耐受;暴露剂量越小,潜伏期越长;消化道接触患者早期可有恶心、呕吐等表现,呼吸道接触早期消化道症状不明显;与单纯虫螨腈中毒比较,混合农药甲维·虫螨腈中毒中枢神经症状均立即出现且表现突出。多数病例存在相对稳定的"临床缓解"阶段。发热(≥37.4 ℃):除报道病例1外均有发热,多数伴出汗甚至大汗。中枢神经损害:后期均出现进行性严重意识障碍甚至脑疝;有影像学资料2例,表现为白质病变、脑疝和脑水肿。心电图开始有窦性心动过速、临终窦性心动过缓,部分出现心律失常,ST-T异常,多数有呼吸急促。


治疗:

虫螨腈为亲脂类毒物,中毒无特效解毒药,目前均采取对症处理,常规药物和物理降温效果差,理论上通过血液灌流可清除,如,本文中唯一存活病例进行了3次HP;上述病例2进行6次HP后病情痊愈;但是其它病例进行HP和连续肾脏替代治疗(CRRT)后未见明显疗效。


预后:

单纯/混合虫螨腈中毒、呼吸道/消化道途径接触,均表现高致死性,8例患者中仅1例存活,且为住院3d出院时情况,无随访资料;7例患者死亡时间为毒物暴露后4~21d,平均9.1d,呈现迟发高致死性特点;其中1病例仅误服约5 ml,最终仍死亡。有2例经呼吸道暴露,均在当天出现症状,分别在4、8d后死亡,未显示更长的病程;3例经消化道摄入甲维·虫螨腈,其中1例存活,2例分别在6、7 d后死亡;3例经消化道摄入虫螨腈,分别在6、12、21d后死亡,提示单纯虫螨腈摄入有更长的稳定期。


虫螨腈中毒一旦出现体温超过38 ℃或意识障碍,多预后不良。出现持续意识不清者,多在2d内死亡;体温超过38 ℃者,多与持续意识障碍同步,也很少存活超过2d,且一旦呼吸循环衰竭均无法逆转,心搏骤停也不易复苏成功


讨论:

该院专家认为,虫螨腈的杀虫机制是在昆虫体内多功能氧化酶的作用下,抑制线粒体中二磷酸腺苷(ADP) 向三磷酸腺苷(ATP)转化,使细胞合成因缺少能量而停止生命功能。人体内ADP向ATP转化受阻,则体内ATP缺乏,导致高耗能的重要器官如骨骼肌、大脑等功能受损,出现相应的临床症状;此外,细胞能量的缺乏尚可导致大汗、呼吸急促,大多数患者在潜伏期7~20d后死亡,即使是经口服用很小剂量的商品化的虫螨腈也会致命。病例1中患者出现全身软倦乏力、呼吸急促、大汗、意识障碍、肌酶升高均考虑与上述机制相关。


虫螨腈中毒早期症状不典型,表现"不急",中毒后却普遍致死,很可能是继百草枯、敌草快等联吡啶类除草剂之后中毒救治领域的又一严峻挑战,中毒靶脏器和组织以中枢神经及横纹肌为主,尽管针对中毒的现有治疗措施未显示出明显效果,但包括HP的血液净化治疗应深入探讨,同为氧化磷酸化解偶联毒剂(五氯酚钠)中毒的治疗有借鉴意义。


通过对这些过往病例的临床治疗进行总结,对治疗后病情缓解的患者切不可掉以轻心,仍需密切观察,直至超过潜伏期。在死亡患者病例中,多例均表现为病情缓解后出院,然后再次迅速恶化,出现持续高热、呼吸急促、大汗,神经症状进行性加重,最终死亡,期间排除肺部、泌尿系统等部位细菌感染及脑血管意外,考虑为虫螨腈中毒的迟发性毒性反应。


出现迟发性毒性反应具体机制尚不明确,初步考虑是由于虫螨腈的脂溶性使其容易被脏器吸收,当血液中的毒物被血液灌流清除后,被脏器吸收后的毒物再次缓慢释放入血,引发其毒性反应。目前因病例数较少,未能显示全部临床特点,但其高致死性特点应引起足够重视。特别是随着虫螨腈产能增加,暴露机会增多,虫螨腈中毒的基础和临床研究更为迫切。


而从2021年11月14日这名虫螨腈中毒患者(即上述病例2)的救治情况来看,对于虫螨腈中毒,无论是患者本人和家属,还是医护人员,在思想上都要引起高度警觉,中毒患者初期症状往往不严重,容易被轻视,一定要重视中毒初期的救治与对症治疗,及早导泻,灌流,排除体内毒素;在做好早期救治的前提下,还要密切观察经治疗病情缓解后的情况,警惕迟发性毒性反应


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